SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TELAH MENERIMA HIBAH

SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN

TELAH MENERIMA HIBAH/MEMBERI HIBAH/MENJUAL/MEMBELI TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                    :  SUMARI, H

Umur                    :  64 tahun

Pekerjaan           :  Pensiunan

Alamat                  :  Desa Gemiringkidul RT. 03 RW. 04 Kecamatan Nalumsari Kab. Jejpara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya (Jika perlu diangkat Sumpah) :

1.      Saya adalah pemilik sebidang tanah bekas hak yasan berupa tanah Non Pertanian dengan segala sesuatu yang berdiri di atasnya sebagaimana terdaftar dalam administrasi desa tercatat dalam C. Nomor: 207 Persil: 40 Klas 01 seluas 0,49 M2 (Da) yang terletak di Blok : -    RT/RW: 03/04 Desa : GEMIRING KIDUL Kecamatan : NALUMSARI.

2.      Bahwa tanah tersebut pada butir 1, SELURUHNYA/SEBAGIAN seluas 490 M2 dengan batas-batas :

         Utara           :  Sumari                                              Timur    :  Asri Wijayati

         Selatan        :  Saluran air                                       Barat     :  Satibi

Sejak Tahun 1995 Telah menerima Hibah Dari/Memberi Hibah Kepada/Menjual Kepada/Membeli dari :

         Nama           :  NING PUJI ASTUTI

         Umur           :  33 tahun

         Pekerjaan  :  Mengurus Rumah Tangga

         Alamat        :  Jl. Sirsak RT. 010/01, Jagakarsa, Jakarta Selatan

3.      Bahwa Saya menjamin bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa baik itu sengketa batas maupun sengketa kepemilikan, bebas dari sitaan dan tidak terikat sebagai jaminan hutang serta belum BERSERFITIKAT.

4.      Apabila di kemudian hari ternyata tanah tersebut terjadi sengketa baik itu sengketa batas dengan sebelah menyebelah maupun sengketa kepemilikan maka saya bertanggung jawab penuh dan bersedia dituntut baik secara perdata maupun pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun juga serta disaksikan oleh 2 (Dua) orang saksi yang benar-benar mengetahui adanya perbuatan hukum yang telah saya lakukan serta telah mendapatkan persetujuan dari orang-orang lainnya yang berkepentingan, diketahui dan dibenarkan oleh Petinggi Desa : GEMIRINGKIDUL guna melengkapi pengajuan Sertifikat ke Kantor Pertanahan Kabupaten Jepara.

Jepara, 23 Januari 2015

Yang Menyatakan,

H. SUMARI

SAKSI-SAKSI

1.  NURUL HUDA              :  ( ................................)

2.  AHMAD MASYKUR    :  ( ................................ )

PETINGGI DESA GEMIRINGKIDUL

NOOR KHAMID