BLANKO SYARAT NIKAH : PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH BOS CEPER

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

KECAMATAN NALUMSARI

PETINGGI BENDANPETE

Jalan Raya Mayong Bategede Telp.            Fax

Kode Pos 59466

SURAT PERNYATAAN

PERAWAN / BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.    Nama                                :  INNI WAFFANY binti SUHARJO

2.    Tempat, tanggal lahir       :  Jepara, 4 Mei 1997

3.    Pekerjaan                          :  Belum bekerja

4.    Alamat                             :  Bendanpete RT. 02 RW. 02 Nalumsari Jepara

5.    No. KK/NIK                    :  33.2012.440597.0005

Menyatakan bahwa orang saya benar-benar berstatus Perawan / Belum Pernah Nikah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan nikah.  Kemudian untuk menjadikan periksa dan digunakan seperlunya.

Bendanpete, 20 Februari 2017

Yang Menyatakan,

INNI WAFFANY

Mengetahui,

Petinggi Bendanpete

SUNARTO