SURAT PERNYATAAN ADOPSI ANAK

SURAT PERNYATAAN ADOPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama                              :  ABDUL RASYAD

Tempat, tanggal lahir     :  Jepara, 5 Agustus 1975

Alamat                           :  Tersono RT. 005/002 Garunglor

   Kaliwungu Kudus

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Menyatakan dengan sebenarnya menyerahkan anak kandungnya bernama AULAN MAULANA, tanggal lahir Jepara, 3 September 2004 untuk diadopsi dan diasuh oleh suami istri:

Nama                              :  SUTAJI dan AZIZAH

Tempat, tanggal lahir     :  Jepara, 5 Juli 1965 dan Jepara, 10 Mei 1973

Alamat                           :  Dk. Bondowoso RT. 02/06 Pringtulis

   Nalumsari Jepara

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dalam pernyataan ini, PIHAK KEDUA dengan tekad bulat bersedia mengadopsi anak PIHAK PERTAMA, dan mengasuhnya seperti anak kandung sendiri, dengan kasih sayang dan membekali anak dengan  pendidikan dan budi pekerti luhur sesuai kemampuan yang dimilikinya.

Demikian surat pernyataan dibuat oleh kedua belah pihak dalam keadaan sadar, tanpa unsur paksaan, diketahui oleh kedua belah pihak disaksikan para saksi dan dibubuhi materai hingga mempunyai kekuatan hukum.

Dibuat di         :  Jepara

Pada tanggal   :  15 Maret 2014

PIHAK PERTAMA ABDUL RASYAD

PIHAK KEDUA SUTAJI / AZIZAH

Saksi – saksi :

1.  ………………………………….

2.  ………………………………….

3.  ………………………………….