Lampiran 7 PMA No. 477 tahun 2004
- Pasal 5 ayat (1)
Model
N-1
KANTOR DESA / KELURAHAN : Bendanpete
KECAMATAN : Nalumsari
KABUPATEN / KOTA MADYA : Jepara
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474-2/09
Yang
bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias :
INNI WAFFANY
2. Jenis Kelamin :
Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir :
Jepara, 4 Mei 1997
4. Warga negara :
Indonesia
5. Agama : Islam
6.
Pekerjaan :
Belum bekerja
7. Tempat tinggal : Bendanpete
RT. 02/02
8. Bin/Binti : Suharjo
9. Status perkawinan
a. Jika pria, terangkan jejaka,
duda
atau beristri dan
berapa
istrinya : -
b. Jika wanita, terangkan
perawan,
atau janda : Perawan
10. Nama
istri/suami terdahulu : -
Demikian
surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Jepara,
20 Februari 2017
Petinggi
Bendanpete,
SUNARTO
Lampiran 8 PMA No. 2 tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf B -
Model
N-2
KANTOR DESA / KELURAHAN : BENDANPETE
KECAMATAN : NALUMSARI
KABUPATEN / KOTA MADYA : JEPARA
SURAT KETERANGAN ASAL - USUL
Nomor : 474-2/9
Yang bertanda tangan di bawah ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I. 1. Nama lengkap dan
alias : INNI WAFFANY
2. Tempat dan
tanggal lahir : Jepara, 4 Mei 1997
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Belum bekerja
6. Tempat tinggal : Bendanpete RT. 02/02
adalah benar anak kandung dari
pernikahan seorang pria:
II. 1. Nama
lengkap dan alias : SUHARJO
2. Tempat dan
tanggal lahir : Jepara, 25 April 1968
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Perdagangan
6. Tempat tinggal : Bendanpete RT 02/02
dengan seorang wanita:
III. 1. Nama
lengkap dan alias : MULUD MUAZAH
2. Tempat dan
tanggal lahir : Jepara, 12 Mei 1972
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Perdagangan
6. Tempat tinggal : Bendanpete RT 02/02
Demikian surat keterangan ini di buat
dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Jepara,
20 Februari 2017
Petinggi
Bendanpete,
SUNARTO
Lampiran 9 PMA No. 1 tahun 1990
- Pasal 8 ayat (1) huruf b -
Model
N-3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Calon Suami :
1. Nama
lengkap dan alias : EKO GUNAWAN
2. Bin
: GUNANDIR
3. Tempat
dan tanggal lahir : Jepara, 7 Agustus 1986
4. Warga
negara : Indonesia
4. Agama
: Islam
5. Pekerjaan : TNI AD
6. Tempat
tinggal : Asrama Yonzikon 12/KJ RT.013/003 Kel.
Keamangagung Kec. Kertapati Palembang.
II. Calon Istri :
1. Nama
lengkap dan alias : INNI WAFFANY
2. Binti : SUHARJO
3. Tempat
dan tanggal lahir : Jepara, 4 Mei 1997
4. Warga
negara : Indonesia
5. Agama
: Islam
6. Pekerjaan : Belum bekerja
7. Tempat
tinggal : Bendanpete RT. 02/02
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah
surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Jepara, 20 Februari 2017
I.
Calon Suami,
EKO
GUNAWAN
|
Calon
Istri,
INNI
WAFFANY
|
Lampiran PMA No. 11 tahun 2007
- Pasal 5 ayat (2)
Model
N-4
KANTOR DESA / KELURAHAN : BENDANPETE
KECAMATAN : NALUMSARI
KABUPATEN / KOTA MADYA : JEPARA
SURAT KETERANGAN TENTANG
ORANG TUA
Nomor : 474-2/09
Yang bertanda tangan di bawah ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I. 1. Nama lengkap dan
alias : SUHARJO
2. Tempat dan
tanggal lahir : Jepara, 25 April 1968
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Perdagangan
6. Tempat tinggal : Bendanpete Rt.02/02
II. 1. Nama
lengkap dan alias : MULUD MUAZAH
2. Tempat dan
tanggal lahir : Jepara, 12 Mei 1972
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Perdagangan
6. Tempat tinggal : Bendanpete RT. 02/02
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
III. 1. Nama
lengkap dan alias : INNI WAFFANY
2. Tempat dan
tanggal lahir : Jepara, 4 Mei 1997
3. Warga negara : Indonesia
4. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Belum bekerja
6. Tempat tinggal : Bendanpete RT. 02/02
Demikian surat keterangan ini di buat
dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Jepara,
20 Februari 2017
Petinggi
Bendanpete
SUNARTO
Tidak ada komentar:
Posting Komentar