BLANKO SYARAT NIKAH : PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH BOS CEPER

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

KECAMATAN NALUMSARI

PETINGGI BENDANPETE

Jalan Raya Mayong Bategede Telp.            Fax

Kode Pos 59466

SURAT PERNYATAAN

PERAWAN / BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.    Nama                                :  INNI WAFFANY binti SUHARJO

2.    Tempat, tanggal lahir       :  Jepara, 4 Mei 1997

3.    Pekerjaan                          :  Belum bekerja

4.    Alamat                             :  Bendanpete RT. 02 RW. 02 Nalumsari Jepara

5.    No. KK/NIK                    :  33.2012.440597.0005

Menyatakan bahwa orang saya benar-benar berstatus Perawan / Belum Pernah Nikah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan nikah.  Kemudian untuk menjadikan periksa dan digunakan seperlunya.

Bendanpete, 20 Februari 2017

Yang Menyatakan,

INNI WAFFANY

Mengetahui,

Petinggi Bendanpete

SUNARTO

BLANKO SYARAT NIKAH N 1 N 2 N 3 N 4 BOS CEPER

Lampiran 7 PMA No. 477 tahun 2004

- Pasal 5 ayat (1)

                                            Model N-1

KANTOR DESA / KELURAHAN :  Bendanpete

KECAMATAN                          :  Nalumsari

KABUPATEN / KOTA MADYA :  Jepara

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474-2/09

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.    Nama lengkap dan alias           :  INNI WAFFANY

2.    Jenis Kelamin                            :  Perempuan

3.    Tempat dan tanggal lahir         :  Jepara, 4 Mei 1997                           

4.    Warga negara                           :  Indonesia

5.    Agama                                       :  Islam

6.    Pekerjaan                                  :  Belum bekerja

7.    Tempat tinggal                         :  Bendanpete RT. 02/02

8.    Bin/Binti                                    :  Suharjo

9.    Status perkawinan                   

       a.  Jika pria, terangkan jejaka,

            duda atau beristri dan

            berapa istrinya                     :  -                                                        

       b.  Jika wanita, terangkan

            perawan, atau janda            :  Perawan

10.  Nama istri/suami terdahulu     :  -

       Demikian surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Jepara, 20 Februari 2017

Petinggi Bendanpete,

SUNARTO

Lampiran 8 PMA No. 2 tahun 2004

- Pasal 7 ayat (2) huruf B -

                                            Model N-2

KANTOR DESA / KELURAHAN     :  BENDANPETE

KECAMATAN                                     :  NALUMSARI

KABUPATEN / KOTA MADYA       :  JEPARA

SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor : 474-2/9

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

I.       1.      Nama lengkap dan alias          :  INNI WAFFANY

         2.      Tempat dan tanggal lahir       :  Jepara, 4 Mei 1997

         3.      Warga negara                             :  Indonesia                                                          

         4.      Agama                                           :  Islam

         5.      Pekerjaan                                    :  Belum bekerja

         6.      Tempat tinggal                           :  Bendanpete RT. 02/02

         adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria:

II.     1.      Nama lengkap dan alias          :  SUHARJO

         2.      Tempat dan tanggal lahir       :  Jepara, 25 April 1968

         3.      Warga negara                             :  Indonesia                                                          

         4.      Agama                                           :  Islam

         5.      Pekerjaan                                    :  Perdagangan

         6.      Tempat tinggal                           :  Bendanpete RT 02/02

         dengan seorang wanita:

III.    1.      Nama lengkap dan alias          :  MULUD MUAZAH

         2.      Tempat dan tanggal lahir       :  Jepara, 12 Mei 1972

         3.      Warga negara                             :  Indonesia                                                          

         4.      Agama                                           :  Islam

         5.      Pekerjaan                                    :  Perdagangan

         6.      Tempat tinggal                           :  Bendanpete RT 02/02

         Demikian surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

                                                                       

Jepara, 20 Februari 2017

Petinggi Bendanpete,

SUNARTO

Lampiran 9 PMA No. 1 tahun 1990

- Pasal 8 ayat (1) huruf b -

                                            Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I.       Calon Suami :

         1.      Nama lengkap dan alias          :     EKO GUNAWAN

         2.      Bin                                                  :     GUNANDIR

         3.      Tempat dan tanggal lahir       :     Jepara, 7 Agustus 1986

         4.      Warga negara                             :     Indonesia

         4.      Agama                                           :     Islam

         5.      Pekerjaan                                    :     TNI AD

         6.      Tempat tinggal                           :     Asrama Yonzikon 12/KJ RT.013/003 Kel. Keamangagung Kec. Kertapati Palembang.

II.     Calon Istri :

         1.      Nama lengkap dan alias          :     INNI WAFFANY

         2.      Binti                                                :     SUHARJO

         3.      Tempat dan tanggal lahir       :     Jepara, 4 Mei 1997

         4.      Warga negara                             :     Indonesia

         5.      Agama                                           :     Islam

         6.      Pekerjaan                                    :     Belum bekerja

         7.      Tempat tinggal                           :     Bendanpete RT. 02/02

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

                                                                                        Jepara, 20 Februari 2017

I.        Calon Suami, EKO GUNAWAN

Calon Istri, INNI WAFFANY

Lampiran PMA No. 11 tahun 2007

- Pasal 5 ayat (2)

                                            Model N-4

KANTOR DESA / KELURAHAN     :  BENDANPETE

KECAMATAN                                     :  NALUMSARI

KABUPATEN / KOTA MADYA       :  JEPARA

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 474-2/09

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

I.       1.      Nama lengkap dan alias          :  SUHARJO

         2.      Tempat dan tanggal lahir       :  Jepara, 25 April 1968

         3.      Warga negara                             :  Indonesia                                                          

         4.      Agama                                           :  Islam

         5.      Pekerjaan                                    :  Perdagangan

         6.      Tempat tinggal                           :  Bendanpete Rt.02/02

II.     1.      Nama lengkap dan alias          :  MULUD MUAZAH

         2.      Tempat dan tanggal lahir       :  Jepara, 12 Mei 1972

         3.      Warga negara                             :  Indonesia                                                          

         4.      Agama                                           :  Islam

         5.      Pekerjaan                                    :  Perdagangan

         6.      Tempat tinggal                           :  Bendanpete RT. 02/02

         adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

III.    1.      Nama lengkap dan alias          :  INNI WAFFANY

         2.      Tempat dan tanggal lahir       :  Jepara, 4 Mei 1997

         3.      Warga negara                             :  Indonesia

         4.      Jenis kelamin                              :  Perempuan                                                      

         4.      Agama                                           :  Islam

         5.      Pekerjaan                                    :  Belum bekerja

         6.      Tempat tinggal                           :  Bendanpete RT. 02/02

         Demikian surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Jepara, 20 Februari 2017

Petinggi Bendanpete

SUNARTO