SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

N a m a                        :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis kelamin              :

Alamat                        :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya benar-benar belum pernah menikah dengan wanita manapun di wilayah Republik Indonesia dan saya masih menyandang predikat sebagai JEJAKA.

Demikian pernyataan belum pernah menikah saya buat, dalam keadaan sadar dan dapat dipertanggung jawabkan.

Gemiringkidul, 15 April 2013

Mengetahui, PETINGGI GEMIRINGKIDUL M. MASDUQI

Yang menyatakan, JOKO PRIHARTANTO