|
|
|
Jepara,
|
|
|
|
Kepada :
Yth. Bapak
Bupati Jepara
|
Perihal
|
:
|
Permohonan
Pensiun Janda
|
di
|
|
|
|
JEPARA
|
1.
|
Yang bertanda
tangan dibawah ini
|
:
|
|
|
|
-
|
N a m a
|
:
|
Winarti
|
|
-
|
Pekerjaan
|
:
|
Mengurus Rumah Tangga
|
|
-
|
Alamat rumah
sekarang
|
:
|
Gemiringlor Rt 03 Rw 05
Nalumsari Jepara
|
|
|
|
|
|
|
Janda dari
Almarhum yang semasa hidupnya :
|
|||
|
-
|
N a m a
|
:
|
Sugiyanto
|
|
-
|
N I P
|
:
|
19631025 198708 1 002
|
|
-
|
Nomor seri
Karpeg
|
:
|
495560
|
|
-
|
Tempat tanggal
lahir
|
:
|
Jepara, 25-10-1963
|
|
-
|
Pangkat Gol.
Ruang
|
:
|
III/d
|
|
-
|
Unit
Organisasi
|
:
|
Dinas Ketahanan Pangan dan Pertanian Kab. Jepara
|
|
-
|
Alamat rumah
sekarang
|
:
|
Gemiringlor Rt 03 Rw 05
Nalumsari Jepara
|
|
-
|
Meninggal
dunia tanggal
|
:
|
08-03-2017
|
Dengan ini mengajukan permintaan agar
kepada saya diberikan pensiun Janda menurut peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2.
|
Sebagai bahan
admionistrasi bersama ini kami lampirkan :
|
|
|
a.
|
Daftar susunan
keluarga dilampiri copy surat nikah yang sah akte/kelahiran anak-anak, dan surat keterangan meninggal dunia
|
|
b.
|
Surat
Permintaan Pembayaran Pensiun Janda Pertama ( SP4)
|
|
c.
|
Foto copy syah
dari surat Keputusan yang menetapkan Pangkat dan Gaji pokok terakhir dan
KARPEG, KARIS/KARSU, TASPEN.
|
|
d.
|
Surat
Keterangan Janda dari Pamong Praja dan dari Bupati Jepara
|
|
e.
|
Pas Photo
ukuran 4 x 6 tanpa tutup kepala sebanyak 7 lembar.
|
3.
|
Dengan ini
saya m,enyatakan, bahwa saya bertanggung jabaw sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan diatas.
|
Hormat Saya,
ttd
|
Winarti
|
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN PERTAMA
( SP4 )
Perihal : Permintaan Pembayaran
Pensiun Janda Pertama
-----------------------------
|
Kepada :
Yth. Bapak
Bupati Jepara
Di-
JEPARA
Melalui :
PT. TASPEN Cab.
Utama Jateng
Di –
SEMARANG
|
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat
Keputusan
.................................................................................. Nomor
:............................................................. Tanggal............................................... tentang pemberian
pensiun Janda saya atas nama saya :
N a m a
|
:
|
Winarti
|
Janda dari
Almarhum
|
:
|
Sugiyanto, SP
|
Waktu hidupnya
|
:
|
Menjadi PNS sampai dengan akhir hayatnya bekerja di
Kantor Dinas Ketahanan Pangan dan Pertanian Kabupaten Jepara
|
Dengan ini saya
mengajukan permohonan agar pensiun Janda saya dapat dibayarkan mulai tanggal
......................................dan dapat diterima pada kantor pos dan
giro / Pembantu / Kas Pemerintah (berdasarkan) di Jepara.
Atas perhatian
Bapak / Ibu saya sampaikan terima kasih.
N
a m a : Winarti
A
l a m at : Gemiringlor Rt 03 Rw 05 Nalumsari
Jepara
Jepara, 04-04-2017
Janda
yang bersangkutan,
Ttd
Winarti
SURAT KETERANGAN SATU-SATUNYA JANDA
Nomor :
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Kepala desa / Kelurahan Gemiringlor Kabupaten Jepara menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
-
N a m a :
Winarti
-
Tempat tanggal lahir : Jepara, 25-06-1970
-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Adalah benar-benar Janda dari
Almahum :
-
N a m a :
Sugiyanto, SP
-
N I P / KARPEG :
19631025 198708 1 002/ 495560
-
Pangkat/Gol.ruang :
PENATA Tk.1/IIId
-
Jabatan :
Penyuluh Pertanian Penyelia
-
Unit Organisasi :
Dinas Ketahanan Pangan dan Pertanian Kab. Jepara.
-
Yang meninggal dunia pada tanggal 08-03-2017
Demikian
surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagai mestinya.
Mengetahui dan mengesahkan
Camat Kepala Wilayah Kecamatan Nalumsari
Kabupaten Jepara
|
Jepara, 04-04-2017
Kepala Desa / Kelurahan
Gemiringlor
|
..................................................
|
...............................................................
|
SURAT KETERANGAN KEJANDAAN
Nomor :800/ /2017
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Kepala desa / Kelurahan Gemiringlor Kabupaten Jepara menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
-
N a m a :
Winarti
-
Tempat tanggal lahir : Jepara,
25-06-1970
-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
-
Alamat tempat tinggal : Gemiringlor Rt
03 Rw 05 Nalumsari Jepara
Adalah benar-benar Janda dari
Almahum :
-
N a m a : Sugiyanto
-
N I P / KARPEG : 19631025 198708 1 002/ 495560
-
Pangkat/Gol.ruang : PENATA Tk.1/IIId
-
Jabatan : Penyuluh Pertanian Penyelia
-
Unit Organisasi : Dinas Ketahanan Pangan dan Pertanian Kab. Jepara
-
Yang meninggal dunia pada tanggal 08-03-2017
Demikian
surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagai mestinya.
Mengetahui dan mengesahkan
Camat Kepala Wilayah Kecamatan Nalumsari
Kabupaten Jepara
|
Jepara, 04-04-2017
Kepala Desa / Kelurahan
Gemiringlor
|
..................................................
|
...............................................................
|
SURAT KETERANGAN
AHLI WARIS
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Kepala desa / Kelurahan Gemiringlor Kabupaten Jepara menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
-
N a m a :
Winarti
-
Tempat tanggal lahir : Jepara,
25-06-1970
-
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
-
Alamat : Gemiringlor Rt 03 Rw 05 Nalumsari Jepara
Adalah benar-benar Janda dari
Almahum :
-
N a m a : Sugiyanto
-
N I P / KARPEG : 19631025 198708 1 002/ 495560
-
Pangkat/Gol.ruang : PENATA Tk.1/IIId
-
Jabatan : Penyuluh Pertanian Penyelia
-
Unit Organisasi : Dinas Ketahanan Pangan dan Pertanian Kab. Jepara
-
A l a m a t : Gemiringlor Rt 03 Rw 05 Nalumsari
Jepara
-
Yang meninggal dunia pada tanggal 08-03-2017
Demikian
surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagai mestinya.
Mengetahui dan mengesahkan
Camat Kepala Wilayah Kecamatan Nalumsari
Kabupaten Jepara
|
Jepara, 04-04-2017
Kepala Desa / Kelurahan
Gemiringlor
|
..................................................
|
...............................................................
|
|
|
|
Jepara,
|
|
|
|
|
|
|
|
Kepada :
|
|
|
|
Yth. Bapak Bupati Jepara
|
|
|
|
|
|
|
|
di
|
|
|
|
JEPARA
|
Dengan Hormat,
|
||||
1.
|
Yang bertanda tangan dibawah ini
|
|||
|
a.
|
N a m a
|
:
|
Winarti
|
|
b.
|
Alamat Rumah
|
:
|
Gemiringlor Rt 03 Rw 05 Nalumsari
Jepara
|
|
c.
|
Janda / Duda / Anak / Ahli Waris / Orang tua dari almarhum / almarhumah
yang semasa hidupnya.
|
||
|
1.
|
N a m a
|
:
|
Sugiyanto
|
|
2.
|
N I P
|
:
|
19631025 198708 1 002
|
|
3.
|
Nomor karpeg
|
:
|
495560
|
|
4.
|
Pangkat Gol. Ruang
|
:
|
PENATA Tk.1/IIId
|
|
5.
|
Unit Organisasi
|
:
|
Dinas Ketahanan Pangan dan Pertanian
Kab. Jepara
|
|
6.
|
Meninggal Dunia / Tewas pada tanggal
|
:
|
08-03-2017
|
|
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya diberikan uang duka
wafat menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
|
|||
2.
|
Sebagai bahan administrasi bersama ini kami lampirkan :
|
|||
|
a.
|
Daftar susunan keluarga dilampiri surat kematian;
|
||
|
b.
|
Surat Keterangan ahli waris yang berhak menerima uang duka wafat bagi
penerima pensiun dari Pamong Praja
|
||
|
c.
|
Asli Surat Keputusan almarhum / almarhumah yang meninggal dunia
|
||
|
d.
|
Perincian Gaji Terakhir ( S.K.K.P )
|
||
3.
|
Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya bertanggungjawab sepenuhnya atas
kebenaran dari keterangan – keterangan diatas.
|
Hormat Saya,
|
Winarti
|
DAFTAR SUSUNAN
KELUARGA
-
|
N a m a
|
:
|
Sugiyanto
|
-
|
N I P
|
:
|
19631025 198708 1 002
|
-
|
Nomor Seri
Karpeg
|
:
|
495560
|
-
|
Tempat tanggal
lahir
|
:
|
Jepara, 25-10-1963
|
-
|
Pangkat Gol.
Ruang
|
:
|
PENATA Tk.1/IIId
|
-
|
Unit
Organisasi
|
:
|
Dinas
Ketahanan Pangan dan Pertanian Kab. Jepara
|
-
|
Alamat Rumah
sekarang
|
:
|
Gemiringlor Rt 03 Rw 05
Nalumsari Jepara
|
-
|
Alamat sesudah
pensiun
|
:
|
Gemiringlor Rt 03 Rw 05
Nalumsari Jepara
|
SUSUNAN KELUARGA
NO.
|
N A M A
|
Hubungan Keluarga
|
Tanggal Lahir
|
Pekerjaan / Sekolah
|
Tanggal Perkawinan
|
Keterangan
|
1.
|
Winarti
|
Istri
|
25-06-1970
|
SLTA
|
28-08-1991
|
Dapat Tunjangan
|
2.
|
Rizal Chairul Amal
|
AK
|
24-02-1993
|
S1
|
|
|
3.
|
Nilam Permata
|
AK
|
24-10-1999
|
Belum Tamat SLTA
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mengetahui ;
|
|
Jepara, 04-04-2017
|
Lurah / Petinggi Gemiringlor
Kecamatan Nalumsari
|
|
A.n / Yang bersangkutan
Istri
Winarti
|
..............................
|
|
..........................
|
|
Mengetahui dan Mengesahkan
|
|
|
Camat Nalumsari
|
|
|
|
|
|
..................................
|
|
YANG DILAMPIRKAN
FOTO COPY SEMUA RANGKAP 3 :
1. SURAT
KEMATIAN
2. KTP SUAMI
SITRI
3. KARIS/KARUS
4. KARPEG
5. TASPEN
6. KONVERSI NIP
7. SK CPNS,PNS
SAMPAI PANGKAT TERAKHIR
8. KSUM / KP4
9. DAPTAR GAJI
TERAKHIR