SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN PELAYANAN JAMPERSAL

BIDAN PRAKTEK MANDIRI

DINIK KISMAWATI

DESA GEMIRINGKIDUL RT. 01 RW. 5

KEC. NALUMSARI KAB. JEPARA KODE POS 59466

 

          K e p a d a

Yth.   Kepala Dinas Kesehatan

          Kabupaten Jepara

Perihal :  Permohonan Perpanjangan                                                       di

                Pelayanan Jampersal                                                                                J E P A R A

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap                                        :   DINIK KISMAWATI

Tempat / Tanggal Lahir                          :   Jepara, 30 April 1981

Tempat bekerja / wilayah Puskesmas     :   Puskesmas Nalumsari

Pendidikan                                              :   S1 Kesehatan Masyarakat

Nomor SIPB/ Tanggal masa berlaku      :   445.271/SIPB/11.25/2011/Tgl. 1 Agustus 2016

Alamat Rumah                                        :   Gemiringkidul RT. 01 RW. 5 Nalumsari Jepara

Alamat Praktek / Wilayah Puskesmas    :   Gemiringkidul RT. 01 RW. 5 Nalumsari Jepara

No. Telepon / HP                                    :   081229559301

No. PKS yang lalu                                  :   441.9.1/023107

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan pelayanan Jampersal untuk tahun 2012. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.     Foto copy PKS yang lalu

2.     Surat Rekomendasi dari IBI

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jepara,    Desember 2011

Pemohon

DINIK KISMAWATI