PERMOHONAN :
|
Nomor :
Perihal : Permohonan Ijin Pertambangan
Daerah / SIPD untuk galian
Golongan C
|
Jepara, 14 Juli 2009
Kepada,
Yth. Bapak BUPATI JEPARA
di Jepara
|
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : AHMAD SUTAHAL
Alamat : Ds. Pule Rt. 02/ 01 Mayong
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Tani
Untuk dan atas :
Penambang Galian Golongan C
Dengan
hormat mengajukan Ijin Pertambangan Daerah / SIPD untuk :
a. Jangka waktu : 30 Julii 2009- 31 Agustus 2010
b. Luas : 600 M
c. Jumlah produksi : 300 M2
d. Lokasi terletak di
- Desa : Pule
- Kecamatan : Mayong
- Kabupaten : Jepara
Sebagai
bahan pertimbangan kelengkapan, bersama ini pula kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP;
2. Gambar lokasi yang akan digali;
3. Surat
pernyataan menanggung akibat yang timbul bila terjadi kecelakaan;
4. Surat pernyataan persetujuan tetangga
kanan-kiri (masing-masing bermaterai tiga ribu rupiah);
5. Surat pernyataan Kesanggupan memperbaiki
jalan yang dilalui bila rusak akibat kendaraan pengangkut material;
6. Surat pernyataan sanggup mengembalikan tanah asli (meratakan
kembali).
Kemudian atas perhatian
Bapak, kami sampaikan terima kasih
Jepara 14 Juli
2009
|
Mengetahui
PETINGGI PULE
SITI SURATMI
|
KAMI,
AHMAD SUTAHAL
|
|
MANTRI PENGAIRAN
MOH. ANSORI
|
|
TEMBUSAN :
disampaikan kepada Yth.
1.
Kepala DPU Kab. Jepara
2.
Kepala Bidang Pengairan DPU Kab. Jepara;
3.
Arsip.
SURAT KETERANGAN
Bila terjadi kecelakaan / Musibah
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: AHMAD
SUTAHAL
Umur : 38
tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ds.
Pule Rt. 02/01 Mayong
Saya
atas nama penambang bahan galian Golongan C bersedia menanggung segala biaya
apabila terjadi suatu kecelakaan/musibah pada tetangga penambang di lokasi izin
saya, karena kelengahan atau karena alam
Demikian
Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenarnya dan untuk
menjadikan periksa adanya.
Jepara, 14 Juli 2009
|
Mengetahui,
PETINGGI PULE
SITI SURATMI
|
HORMAT KAMI
AHMAD SUTAHAL
|
SURAT KETERANGAN
Tetangga Depo Anak kali Mayong
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : SUNAYAH
|
No.
|
Nama
|
Umur (th)
|
Pekerjaan
|
Alamat
|
Tanda tangan
|
|
1.
|
Marmi
|
50 tahun
|
Tani
|
Pule
|
1. ..................
|
|
2.
|
Sunayah
|
35 tahun
|
Tani
|
Pule
|
2. ..................
|
|
3.
|
Supa’ah
|
30 tahun
|
Tani
|
Pule
|
3. ..................
|
|
4.
|
Sahuri
|
40 tahun
|
Tani
|
Pule
|
4. ..................
|
Sebagai
tetangga Depo pada Anak Kali Mayong sebelah kanan dan kiri, tidak keberatan
diambil bahan galian Golongan C asal tidak mengganggu pada sekitar tebing tanah
milik saya tersebut di atas.
Demikian
Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenarnya dan untuk
menjadikan periksa.
Mayong, 14 Juli 2009
HORMAT
KAMI,
SUNAYAH
|
PETINGGI PULE
SITI SURATMI
|
PENDEPO
AHMAD SUTAHAL
|
SURAT KETERANGAN
Meratakan Tanah Aslinya
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
AHMAD SUTAHAL
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ds. Pule Rt. 02/01 Mayong, Jepara
Saya atas nama
penambang bahan galian Golongan C bersedia menanggung meratakan tanah bekas
penggalian dan pengambilan bahan material yang berada pada lokasi izin saya.
Demikian Surat
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenarnya dan untuk
menjadikan periksa.
|
Mengetahui,
PETINGGI PULE
SITI SURATMI
|
Mayong, 14 Juli 2009
HORMAT KAMI
AHMAD SUTAHAL
|
SURAT PERNYATAAN
Jalan Desa yang Dilalui Kendaraan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
AHMAD SUTAHAL
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat :
Ds. Pule Rt. 02/01 Mayong, Jepara
Saya
atas nama penambang bahan galian Golongan C bersedia menanggung segala biaya
dan memperbaiki jalan desa yang dilalui oleh kendaraan truk dan lain-lain yang
bermuatan bahan galian, apabila terjadi kerusakan kecil / besar pada jalan
tesebut.
Demikian
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa dorongan dari orang
lain, harap menjadikan maklum dan guna bahan seperlunya.
Mayong, 14 Juli 2009
|
Mengetahui,
PETINGGI PULE
SITI SURATMI
|
HORMAT KAMI
AHMAD SUTAHAL
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar