Jepara, ...................2011
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Perpanjangan Ijin Pemakaian Kepada
Yth.
Kekayaan Daerah Th. 2011 Bapak
Bupati Jepara
s/d
Th. 20 melalui
Kepala
DPUK Jepara
Cq. Kepala Sub. Dinas Pengairan
di
–
J
E P A R A
Yang
bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama
lengkap : BADERI
Alamat : Ds. Pancur RT.12/ RW.02
Pekerjaan : Swasta
Untuk
dan atas Nama
Perusahaan
/ Industri : -
Alamat
Perusahaan : -
Industri
Dengan
ini mengajukan permohonan ijin pemakaian kekayaan daerah di bawah penguasaan /
milik Pemerintah Kabupaten Jepara, sebagai berikut:
1. Letak :
Desa Pancur
Kecamatan Mayong
Kabupaten Jepara
2. Luas
Tanah :
20 M2
3. Ukuran : 4 x 5 M
4. Jenis
tanah :
Saluran Sekunder Bd: Boso Hm:
5. Batas
dari garis sempadan : -
6. Dipergunakan
untuk : Jembatan
7. Jangka
Waktu : 1 (satu) tahun
Sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Badan
Usaha / Badan Hukum :
a) Perseroan
Terbatas ( PT ) : Salinan / foto copy
akte pendirian perusahaan yang telah disahkan oleh Menteri Kehakiman.
b) Persekutuan
Komadite (CV) : Salinan foto / copy akte
pendirian perusahaan yang telah didaftarkan di register ke Paniteraan
Pengadilan Negeri Setempat.
c) Firma
: Salinan / foto copy akte pendirian
perusahaan yang telah didaftarkan diregister ke Paniteraan Pengadilan Negeri
Setempat.
d) Koperasi
: Salinan / foto copy akte pendirian
koperasi yang telah didaftarkan pada Dinas Koperasi Usaha Kecil dan Menengah
Kabupaten setempat.
2. Bagi
Perseorangan
Salinan / foto copy Kartu Tanda
Penduduk yang masih berlaku / bukti kewenangan untuk pemohon perorangan yang
disahkan oleh Instansi yang berwenang.
3. Gambar
situasi / lokasi tanah yang dimohon yang disahkan oleh Instansi yang berwenang.
4. Surat
Pernyataan bersedia membongkar bermeterai cukup, apabila tidak memenuhi
persyaratan kewajiban berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
semua biaya yang timbul menjadi tanggungjawab pemohon/yang bersangkutan.
Kemudian
atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan banyak terima
kasih.
Hormat Kami,
BADERI
|
Camat
Mayong
(...........................................)
|
Mengetahui
Ka. UPT
Wil: V
Dinas Bina
Marga, Pengairan, ESDM Jepara
Kec.
Mayong
ANWAR
NIP.
19630921 198703 1 008
|
Petinggi/Kepala
Kelurahan
Ds. Pancur
MIFTAHURROQIB,
MSI
|
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS BINA
MARGA, PENGAIRAN, ESDM
KABUPATEN
JEPARA
SURAT
PERNYATAAN
Yang
bertanda tangan dibawah ini:
Nama
lengkap : BADERI
Alamat
: Ds. Pancur RT.12 / RW.02 Kecamatan Mayong
Kabupaten Jepara
Pekerjaan/Jabatan
:
Swasta
Dengan
ini saya menyatakan bahwa apabila bangunan, jembatan, tanama atau sejenisnya
yang saya dirikan dan atau ditanam diatas tanah pengairan terletak di
lambiran/bantaran/saluran Sekunder Bd: Boso Hm:
Apabila
:
1. Melanggar peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan ketentuan dalam Surat Ijin Pemakaian Tanah Pengairan.
2. Sewaktu-waktu dibutuhkan/diminta oleh
Pemerintah Daerah / Dinas bersedia menyerahkan.
Saya
bersedia menyerahkan / dibongkar dengan tanpa menuntut ganti rugi dalam bentuk
apapun.
Demikian
surat
pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Mayong,
...................................... 2011
|
Megetahui
Petinggi Desa Pancur
MIFTAHURROQIB, MSI
|
Yang menyatakan
BADERI
|
|
Diketahui,
Kepala UPT
Wil: V
Dinas Bina
Marga, Pengairan,
ESDM,
Kabupaten Jepara
Kecamatan
Mayong
ANWAR
NIP. 19630921
198703 1 008
|
Digambar :
Mantri
Pengairan
Mayong
( Moh.
Ansori)
NIP.
19560505 198301 1 001
|
|
Diketahui,
Kepala UPT
Wil: V
Dinas Bina
Marga, Pengairan,
ESDM,
Kabupaten Jepara
Kecamatan
Mayong
ANWAR
NIP. 19630921
198703 1 008
|
Digambar :
Mantri
Pengairan
Mayong
( Moh.
Ansori)
NIP.
19560505 198301 1 001
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar