ENDANG
WERDININGSIH Amd. Keb
Ds.
Buaran Rt. 04 Rw. 02 Mayong Jepara 59465 Telp. 081325954989
LEMBAR
PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIS
( INFORMED
CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .....................................................
Umur : ................................Tahun ( L
/P)
Alamat : .....................................................
Buku
diri No. (KTP/dll) : .....................................................
Dengan ini
sesungguhnya menyatakan
PERSETUJUAN
/ PENOLAKAN
Untuk dilaksanakan tindakan : ............................................................
Terhadap Diri sendiri / Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / Saudara
.............................
Nama : .....................................................
Umur : ................................Tahun ( L
/P)
Alamat : .....................................................
No.
Rekam Medis : .....................................................
Kami menyatakan
telah mengerti dan memahami penjelasan yang telah diberikan oleh Bidan 1).
Penyakit yang diderita pasien 2). Manfaat, Resiko, Komplikasi (efek samping)
dan Penjelasan penyakit yang mungkin terjadi bila dilakukan / tidak dilakukan
rujukan 3). Tindakan medis / Tindakan Perawatan / Pemeriksaan penunjang yang
dilakukan 4). Biaya Ketentuan – ketentuan
administrasi dll.
Demikian
pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun,
dan akan menanggung segala resikonya.
Jepara, ...........................................
|
Saksi dari keluarga
( ..................................)
|
Bidan
( Endang Werdiningsih Amd. Keb)
|
Yang membuat pernyataan
( .................................)
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar