SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG
TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : BANJIR RONOWONGSO
Umur : Jepara, 1963
Pekerjaan : Tani
Nomor KTP :
Alamat : Desa Bendanpete RT. 07 RW. 02 Nalumsari
Jepara
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/RT/RW : RT. 08 RW. 02
Desa / Kelurahan :
Bendanpete
Kecamatan : Nalumsari
Kabupaten : Jepara
N I B : 11.13
Status tanah : Tanah Negara/Bekas Hak Milik Adat, C. No.: 377,
Psl : 65 Kls: DII
Luas : 192 M2
Penggunaan tanah :
Non pertanian
Dengan
batas-batas :
Utara : Jalan Desa Timur :
Banjir Ronowongso
Selatan : Banjir Ronowongso Barat : Slamet
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari RONOWONGSO dengan cara HIBAH
tahun …….. yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus, belum bersertifikat, tidak dijadikan/menjadi
jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa batas maupun kepemilikan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah apabila diperlukan.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut
baik secara perdata maupun pidana di hadapan pihak-pihak yang berwenang.
Demikianlah surat
pernyataan ini saya buat dengan disaksikan oleh :
1. Nama :
Muhammad Dofir 2. Nama :
Muh Zuhdi
Umur : Jepara, 6 Januari 1983 Umur : Jepara, 7 April1966
Alamat :
Bendanpete RT.08/RW.02 Alamat : Bendanpete RT.08/RT.02
Pekerjaan :
Swasta Pekerjaan : PNS
Jepara, 30 April 2014
Yang membuat pernyataan,
a. Muhammad Dofir ( .............................)
b. Muh. Zuhdi (
.............................)
BANJIR RONOWONGSO
Mengetahui,
PETINGGI BENDANPETE
SUNARTO
Tidak ada komentar:
Posting Komentar