Kepada Yth: Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kepada Yth:

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Jepara

Di Jepara

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                             :  SURADI

Umur                             :  Jepara, 20 April 1964

Pekerjaan                       :  Perangkat Desa

Nomor KTP                  :  33.2012.200464.0001

Nama Ibu Kandung      :  Mirah

Alamat                          :  Bendanpete RT. 01 RW. 03

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama                             :  -

Umur                             :  -

Pekerjaan                       :  -

Nomor KTP                  :  -

Alamat                          :  -

Berdasarkan surat kuasa Nomor :  ................................ tanggal .......................................

Dengan ini mengajukan permohonan :

1.   Pengukukran                                                          9.    Pendaftaran hak tanggungan

2.   Konversi / pendaftaran tanah                                 10.  Roya atas hak tanggungan

3.   Pendaftaran hal milik bersusun                              11.  Penerbitan sertifikat pengganti

4.   Pendaftaran tanah wakaf                                       12.  Surat keterangan pendaftaran tanah

5.   Pendaftaran peralihan hak                                     13.  Pengecekan sertifikat

6.   Pendaftaran pemindahan hak                                14.  Pertimbangan teknis

7.   Pendaftaran perubahan hak                                   15.  Peta tematik

8.   Pemecahan / penggabungan hak                            16.  Pencatatan ........................................

Atas bidang tanah hak / tanah Negara terletak di :

Kabupaten                                 :  Jepara

Kecamatan                                 :  Nalumsari

Desa / Kelurahan                       :  Bendanpete

HM/HGB/HGU/Hak Adat        :  Letter C.377 PS.65 luas : 192 M²  Klas D.II

Penggunaan tanah                      :  Pertanian / Non Pertanian *)

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut di atas :

1.   Tidak dalam sengketa baik batas maupun pemilikan

2.   Secara fisik kami kuasai.

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1.   Akte Ikrar Wakaf

2.   Formulir Permohonan Tanah

3.   Foto copy KTP para pihak

Jepara, 30 April 2014

Hormat kami,

SURADI